Genómica: conocimiento

La capacidad de analizar sus propios genes parece algo del futuro lejano, pero se está volviendo cada vez más accesible. A menudo, esta información se utiliza para determinar predisposiciones genéticas a las enfermedades. Si bien esto es útil, también es complejo, ya que aún queda mucho por descubrir. Los profesionales de la asesoría genética están capacitados en biología de la genética, y cada vez más en genómica, así como en asesoría¹. El propósito principal de los asesores genéticos es garantizar que el paciente tenga el conocimiento y la información suficientes para tomar una decisión informada sobre su salud. En un entorno clínico típico, los pacientes que presentan una condición genética hereditaria se remiten a un asesor genético. La carga psicológica de tener una variante genética puede afectar profundamente a los pacientes. Los asesores genéticos trabajan para apoyar la salud mental de los pacientes y abogar por su plan de tratamiento óptimo. Sin embargo, la genómica plantea muchos desafíos con los que los profesionales de la salud continúan luchando, incluso los asesores genéticos. Algunos de estos desafíos incluyen falta de diversidad en las poblaciones probadas, acceso a pruebas y divulgación, implicaciones de los hallazgos secundarios, interpretación de variantes y otros. Desafortunadamente, aunque una gran cantidad de profesionales de la atención médica valoran a los asesores genéticos, todavía hay muchas personas que desconocen sus variantes genéticas dentro de la población.

“Los asesores genéticos trabajan para apoyar la salud mental de los pacientes y abogar por su plan de tratamiento óptimo”.

Un estudio reciente de Buchanan et al. destaca estas variantes desconocidas y la función de los asesores genéticos cuando se encuentran. Investigaron los resultados del proyecto MyCode de Geisinger en el que los participantes se sometieron a una secuenciación del exoma seguida de una evaluación de variantes genéticas procesables². Este fue un estudio observacional de los registros médicos electrónicos de personas con una variante genética que tienen evidencia de asociación significativa con la enfermedad (hallazgo genético de nivel I) divulgado entre mayo de 2015 y febrero de 2018. Los hallazgos genéticos se clasifican en un sistema de cuatro niveles asociados con la base de evidencia de su importancia clínica. Un hallazgo genético de nivel I indica que la variante genética tiene evidencia de asociación significativa con la enfermedad³. Si bien este estudio se centra en las variantes de nivel I, todos los niveles dentro del sistema se muestran en la tabla 1.

Tabla 1. Importancia clínica y evidencia de los diferentes niveles de variantes genéticas³

El estudio analizó genes relacionados con tres condiciones genéticas de nivel I que tienen intervenciones que reducen la mortalidad y morbilidad². Las condiciones exploradas incluyeron síndrome de cáncer de seno y ovario hereditario (hereditary breast and ovarian cancer, HBOC), síndrome de Lynch e hipercolesterolemia familiar (familial hypercholesterolemia, FH). Existen varios genes que contribuyen a estas condiciones. Si estos genes tienen una variante que causa directamente la enfermedad o riesgo de sufrir la enfermedad, la variante se clasifica como patógena. Por ejemplo, HBOC BRCA1 y BRCA2 son los dos genes principales implicados en el riesgo de sufrir cáncer de seno, ovario y otros (tabla 2). Esta relación entre las variantes patógenas o probablemente patógenas y la enfermedad también se ilustra en las otras condiciones. La tabla 2 muestra cómo aumenta el riesgo con una variante genética patógena o probablemente patógena, en comparación con el riesgo en la población general. Un total de 351 personas en este estudio tuvieron un resultado patógeno o probablemente patógeno. De estas personas, un asombroso 87 % desconocía su resultado genético y su mayor riesgo, antes del proyecto MyCode. Además, el 65 % de estas personas ya tenían registros médicos electrónicos que documentaban los antecedentes familiares y las condiciones médicas anteriores asociadas con su hallazgo genético. Una vez que se dieron a conocer los resultados, hubo un aumento significativo en la gestión de riesgos². Además, la divulgación por parte de un asesor genético aumentó significativamente el cumplimiento del paciente con la gestión de riesgos recomendada⁴. Por ejemplo, el 28 % de las personas con una variante de FH tenían un diagnóstico clínico que necesitaba tratamiento después de la divulgación de los resultados. Los asesores genéticos revisan minuciosamente los resultados genéticos con el paciente, abogan por la gestión de riesgos, brindan apoyo y también fomentan la comunicación en toda la familia.

Tabla 2. Riesgos y genes asociados al síndrome de cáncer de seno y ovario hereditario^{5, 6}, síndrome de Lynch^{7, 8} e hipercolesterolemia familiar^{9, 10}.

La asesoría genética no solo fomenta la comunicación familiar necesaria, sino que también la facilita. Los asesores genéticos pueden identificar quién está en riesgo, dónde los miembros de la familia pueden obtener servicios locales y discutir si es necesario comunicar esta información crucial y cómo hacerlo. Esto sucede de dos formas. Primero, los antecedentes familiares son un fuerte indicador de que una enfermedad es genéticamente hereditaria. En Buchanan et al. el 65 % de los participantes que no tenían conocimiento previo de su resultado genético tenían antecedentes familiares compatibles con su variante genética². La asesoría genética tiene un énfasis fuerte en los antecedentes familiares, en la que en cada sesión se crea una genealogía familiar que incluye todas las condiciones médicas de la familia. A menudo, algunas condiciones médicas no se incluyen en los antecedentes familiares, ya que se limitan solo a lo que el paciente le comunica al proveedor. Segundo, la asesoría genética, además de las pruebas genéticas, podría ayudar a las familias a través de las pruebas en cascada, en las que el resto de la familia de una persona afectada por una variante de alto riesgo podría hacerse una evaluación y recibir la atención que necesita.

A veces, las personas no están interesadas en hacerse la prueba para saber si tienen una variante genética. Los asesores genéticos aún pueden ayudar a las personas a comprender sus riesgos y las implicaciones para la atención médica, incluso si no toman la decisión de hacerse la prueba. Las decisiones comunes asociadas con la gestión de riesgos son evaluación frecuente, comunicación de variantes al resto de la familia y cirugías de reducción del riesgo¹¹. Si bien la evaluación individual es un buen punto de partida, es imperativo que se comprenda el riesgo familiar. Los asesores genéticos desempeñan una función vital para garantizar que los pacientes comprendan su estado genético y puedan comunicarlo de manera eficaz a los familiares en riesgo.

“Los asesores genéticos desempeñan una función vital para garantizar que los pacientes comprendan su estado genético y puedan comunicarlo de manera eficaz a los familiares en riesgo”.

El programa de evaluación genómica antes descrito tiene muchos beneficios. El aumento de la conciencia de la prevalencia de variantes en una gran cohorte es posiblemente el más importante. Sin embargo, un problema claro dentro de este estudio fue la falta de diversidad. El estudio mostró que el 99 % de las personas se identificaron como descendientes de europeos y no hispanos. De los 351 participantes, solo dos eran de color, uno afroamericano y el otro latino². La falta de diversidad en la genética ha sido una disparidad durante años y debe abordarse para comprender completamente el genoma humano. Según un comentario reciente, el 78 % de los datos utilizados en los estudios de asociación del genoma completo provienen de personas de ascendencia europea, mientras que solo representan el 16 % de la población mundial¹². La comprensión de la genética humana y el aumento del riesgo deben volverse comunes en la atención médica. Los asesores genéticos podrían desempeñar una función principal al hacer que las pruebas genéticas sean más uniformes.

Un principio fundamental de la asesoría genética es la defensa del paciente. Hay muchas personas en el sistema de atención médica estándar que se ignoran cuando se trata de pruebas genéticas. Muchas sociedades médicas recomiendan que cualquier mujer con diagnóstico de cáncer de ovario se someta a pruebas genéticas, pero solo se realiza la prueba a alrededor del 30 % de las diagnosticadas¹³. Este desconcertante número de pacientes no evaluados plantea la pregunta de si puede ser más beneficioso explorar otras vías para garantizar las pruebas genéticas. El modelo tradicional de asesoría genética consiste en una consulta en persona entre el paciente y un asesor genético. Si bien esto es ciertamente efectivo, requiere la identificación de la necesidad de que un médico u otro proveedor de atención médica realice la remisión a un asesor genético.

Esto plantea la pregunta de si existen formas más efectivas de identificar variaciones genéticas e implementar la atención. Los asesores genéticos tienen el potencial de desempeñar una función esencial en el desarrollo de un sistema para identificar personas que necesitan pruebas genéticas. Un sistema dentro de cada institución con un asesor genético en una función directiva podría evaluar la prevalencia de las pruebas genéticas y la infraestructura general de los departamentos. Luego, el equipo podría ayudar a otros profesionales de la atención médica a identificar a las personas que tienen una enfermedad o antecedentes familiares que justifiquen la realización de pruebas genéticas. De esta manera, se incorpora un equipo de asesores genéticos en cada institución médica que educa a médicos y otros proveedores de atención médica sobre la elegibilidad para pruebas genéticas y asesoría. La implementación de un sistema con asesores genéticos tiene el potencial de ayudar con las disparidades al proporcionar evaluaciones, identificación y pruebas genéticas de manera equitativa.

Este programa de evaluación genómica aclara el asombroso número de variantes genéticas desconocidas clínicamente relevantes dentro de la población para las que existe una indicación establecida para pruebas genéticas. Buchanan observó que la disponibilidad de asesoría genética para los pacientes después de que se divulgaran los resultados tenía una relación significativa con el procedimiento de gestión de riesgos recomendado². Los beneficios de la asesoría genética son abundantes y la demanda de asesores genéticos crece a diario. Proporcionar una función directiva a los asesores genéticos aseguraría que las instituciones puedan identificar adecuadamente los mecanismos óptimos para la recopilación e interpretación de los antecedentes familiares. En última instancia, este sistema identificaría qué poblaciones necesitan pruebas y asesoría genética. La implementación de este programa de asesoría genética puede reducir costos generales de atención médica¹⁴, morbilidad y mortalidad² y garantizar que todas las personas tengan el mismo acceso a pruebas genéticas.

Referencias

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2) Buchanan, A. H., Kirchner, H. L., Schwartz, M. L. B., Kelly, M. A., Schmidlen, T., Jones, L. K., … Sturm, A. C. (2020). Clinical outcomes of a genomic screening program for actionable genetic conditions. Genetics in Medicine. https://doi.org/10.1038/s41436-020-0876-4

3) Li, M., Datto, M., Duncavage, E., Kulkarni, S., Lindeman, N., Roy, S., . . . Nikiforova, M. (2017, January). Standards and Guidelines for the Interpretation and Reporting of Sequence Variants in Cancer: A Joint Consensus Recommendation of the Association for Molecular Pathology, American Society of Clinical Oncology, and College of American Pathologists. Retrieved August 12, 2020, from https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5707196/

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